新改型降糖药物治疗2改型糖尿病的临床实践指南

本文举例

安康，李舍予.BMJ较慢自荐《SGLT2类似器皿和GLP-1激素抑制作用病患2M-白血病的诊断实证手册》解读［J］. 里面国五年制药学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

为单位：湖南大学特罗斯季亚涅齐所医院

网络系统作者：李舍予，大学教授，政治学研究工作生讲师

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近年来，钠-协力运输激素2（SGLT-2）类似器皿和胰高皮质醇素样肽-1（GLP-1）激素抑制作用作为两种新M-降糖制剂，被多项大样本除此以外随机对照测试声称其独立自主于降糖作用的冠心病及消化道维护作用。在此故事情节下，BMJ杂志社、的国际手册订定机构MAGIC事实生态平衡基金会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与湖南大学特罗斯季亚涅齐所医院独自发起针对全球2M-白血病病变的《SGLT2类似器皿和GLP-1激素抑制作用病患2M-白血病的诊断实证手册》（表列缩写较慢自荐）订定。该手册依据BMJ较慢自荐（BMJ Rapid-recommendation）规范和标准化化流程，以病变价值为手册出发点，开会讨论来自全球十余个国家激素、膀胱内、五年制药学、老年药学等诊断药学专家学者和方法学家编制诊断不可或缺问题拟定外科策略性，并与的国际顶级事实裂解一个团队收集最佳循证药学事实。该手册的高度GIS的事实和自荐描绘出器皿件为诊断实证里面的医患携手对政府缺少了确实，而这些器皿件和贴近诊断的对政府方式上恰确实对不能不五年制外科医生的2M-白血病外科缺少强调的设法。

1、较慢自荐对SGLT-2类似器皿和GLP-1激素抑制作用用到的建议

本较慢自荐适主要用途诊断外科医生接诊2M-白血病病变时，慎重考虑应该投入用到SGLT-2类似器皿和GLP-1激素抑制作用的诊断场面。在较慢自荐里面，这两种制剂的选择早已依赖于皮质醇或淀粉酶血浆水平，而在于弧冠心病及消化道疟疾确实会，根据病变5年将近遭遇冠心病、消化道疟疾及死亡确实会顺利进行数据分析，进一步判断口服。较慢自荐强调，应当这两项选用经本地资讯验证的满足诊断并不需要的2M-白血病确实会数据分析模M-顺利进行弧确实会审核（例如不能不可详见China-PAR模M-）。而当没适合的确实会数据分析模M-或模M-不可用（如China-PAR模M-计算较为复杂，如无器皿件设法很难在内科场面采用）时，较慢自荐根据诊断外科医生习惯上，订定了简化的国际版确实会分层。

无坚实冠心病及慢病态消化道病，且心膀胱凶险诱因较少（不非常少3个）

无坚实冠心病及慢病态消化道病，且心膀胱凶险诱因较大（3个以上）

已病患坚实冠心病（包括冠心病或亡里面），且无慢病态消化道病〔包括估算膀胱小球滤过部将（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或尿白激素排出部将≥30 mg/24 h或尿白激素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病患慢病态消化道病，且无冠心病

同时病患冠心病和慢病态消化道病

心膀胱凶险诱因包括老年人（年龄>60岁）、男病态、高危族裔（日裔、非洲裔和西班牙裔）、冠心病或消化道疟疾家族史、正在二手烟、多酚异常、皮质醇压制不期望及皮质醇压制不期望。其里面多酚、皮质醇和皮质醇压制不期望可详见如下标准化：总胆≥5.2 mmol/L或肝细胞胆（HDL-C）6.5%为皮质醇压制不期望，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇压制不期望。

较慢自荐对于无坚实冠心病及慢病态消化道病的2M-白血病病变根据应该非常少3个心膀胱疟疾凶险诱因顺利进行划分：≤3个心膀胱凶险诱因的组偏向于那些较强最低心膀胱确实会的2M-白血病病变，而>3个凶险诱因的组更是偏向于那些心膀胱确实会高于最低确实会，却低于心膀胱疟疾二级传染病的病变。

在确认人群后，较慢自荐分别得出5条自荐发表文章意见：

在无坚实冠心病及慢病态消化道病且心膀胱凶险诱因较少的2M-白血病病变里面，在慎重考虑应该加用SGLT-2类似器皿或GLP-1激素抑制作用时，应当与病变必要谈论其确实会和预见，但不常规自荐SGLT-2类似器皿或GLP-1激素抑制作用（很弱自荐）。

在无坚实冠心病及慢病态消化道病且心膀胱凶险诱因较大的2M-白血病病变里面，应当与病变必要谈论确实会和预见，自荐慎重考虑用到SGLT-2类似器皿（很弱自荐），而不常规自荐GLP-1激素抑制作用（很弱自荐）。

在脑癌冠心病或消化道坚实疟疾之一（而非同时患冠心病或慢病态消化道病）的病变里面，应当与病变必要谈论确实会和预见，自荐慎重考虑用到SGLT-2类似器皿或GLP-1激素抑制作用之一（很弱自荐）。

在同时脑癌冠心病及消化道坚实疟疾的病变里面，常规自荐SGLT-2类似器皿（强自荐），在与病变必要谈论确实会和预见后，也可自荐慎重考虑用到GLP-1激素抑制作用（很弱自荐）。

当病变需在SGLT-2类似器皿和GLP-1激素抑制作用二者之间特别强调选择时，慎重尽量避免GLP-1激素抑制作用的确实会及预见，相当多是其给病变所造成的用到负担（目前不能不主要医保换到范围内的GLP-1激素抑制作用多为每日1~2次皮射），更是偏向于用到SGLT-2类似器皿，但该决定同样并不需要在与病变必要谈论确实会和预见后特别强调（很弱自荐）。

“强自荐”就是指干预（这里就是指两种新M-降糖制剂）所导致的确实会和预见的差异较为完全一致，显着支持口服（或不口服），在大多数情况下大多数病变除此以外会选择用到（或不用到）该干预。这时，诊断外科医生大部分需简单详见口服的最终能够、确实会和预见以及细则即可。大部分当诊断外科医生发现一些特殊情况，或病变相当多提出一些合理的顾虑时，确实不采纳该自荐发表文章意见。

“很弱自荐”则就是指干预所导致的确实会和预见并非十分完全一致，其相比之下较一般来说。例如有些病变对终末期膀胱病慢病态静脉注射的穷困状态相当多不能接受，而对死亡的接受程度反而更是高。同时另一些病变则相反。这种差异被称为病变的信念或偏好。这时，并不需要诊断外科医生将制剂的确实会和预见信息客观地告知病变，使其在外科医生的就是指导工作下理病态地特别强调符合自己决定。这一过程被称为医患携手对政府——外科医生在这一过程里面除了关注病变的对政府本身，下回要认真询问病变特别强调这一对政府的理由，确保病变特别强调的对政府必要理病态，而非基于不必要信息或特殊意识。

SGLT-2 类似器皿和 GLP-1 激素抑制作用诊断应当用路径

2、诊断外科医生如何顺利进行诊断对政府 当诊断外科医生慎重考虑应该在2M-白血病病变里面加用SGLT-2类似器皿或GLP-1激素抑制作用里面的一种时——相当多是当皮质醇压制不佳，或病情再次出现变化时（如新病患了冠心病或发现尿白激素排出部将减低或eGFR下降）——诊断外科医生应当相适应投入用到这两种制剂的确实会和预见。预见上都： （1）SGLT-2类似器皿对病变所导致的预见包括死亡、非伤人病态心肌梗死、膀胱衰竭（并不需要静脉注射）、因高皮质醇出院和严重高皮质醇的确实会降低，同时确实导致近2 kg的体质量下降。 （2）GLP-1激素抑制作用的预见与SGLT-2类似器皿相似，但对高皮质醇出院的维护较很弱，而更是确实减少非伤人病态亡里面的确实会，体质量少于减少有约1.5 kg，穷困质量也有一定提升。 安全病态上都： （1）SGLT-2类似器皿也确实导致生殖道感染者确实会成倍减低，男病态生殖道感染者通常为炎，而在女病态为炎。 诊断外科医生应当必要审核用到该制剂后遭遇生殖道感染者的确实会，并提早采取传染病措施。 例如保持每天不少于1次的会洁净。 如果遭遇疑似生殖道感染者的表现，不可忽视，应当及时到所医院就诊。 （2）用到SGLT-2类似器皿的病变也有很小的几部将遭遇白血病酮症酸里面毒。 应当警惕SGLT-2类似器皿相关的酮症或酮症酸里面毒，病变皮质醇通常无显着升高（随机皮质醇<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不会造成严重危及。 但应当警惕提醒病变因胃肠道疟疾再次出现腹泻、呕吐等不适，或并不需要术前禁食禁饮，则并不需要根据情况慎重考虑应该需暂停SGLT-2类似器皿的用到，或适当监测血清β羟丁酸或尿酮水平，不能因皮质醇不高而排除酮症的确实病态。 一旦遭遇血酮或尿酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合器皿营养。 但在慎重尽量避免SGLT-2类似器皿相关酮症或酮症酸里面毒遭遇确实会很低，且很少造成严重后果，因此对于大多数低确实会病变无需减少SGLT-2类似器皿的用到。 （3）另外一些研究工作曾报告SGLT-2类似器皿确实造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变减低截肢的确实会，但在本较慢自荐相关的系统评价里面并未得到声称，目前尚不足以负面影响诊断对政府。 （4）2M-白血病病变用到GLP-1激素抑制作用的主要顾虑为遭遇不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1激素抑制作用相关胃肠道不良反应当确实通过减少进食，进而改善病变减重和降糖的，但诊断外科医生在消除病变对口服后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应当重视负面影响病变穷困质量的胃肠道不良反应当，这些不适对于部分病变确实造成比白血病本身更是大的痛苦。 （5）较慢自荐里面GLP-1激素抑制作用的自荐位置略低于SGLT-2类似器皿的 一个极其重要原因是由于皮射所致的用到负担。 本较慢自荐在平衡确实会和预见时主要是基于目前最为常用的每天注射1次的GLP-1激素抑制作用顺利进行的。 每周1次皮射会可显著减少2M-白血病病变对皮射制剂的反感。 当然，这些慎重考虑在病变里面存在高度异质病态，完全一致对政府时应当在必要了解病变的想法后独自特别强调对政府。 （6）以往研究工作曾提出GLP-1激素抑制作用确实与胰腺炎、胰腺癌、胆道疟疾和睾丸滤泡细胞癌的确实会减低有关，但这些不良事件遭遇部将很低，且未被除此以外系统评价声称。 3、如何用到较慢自荐

较慢自荐的该网站的国际版针对诊断外科医生不大部分缺少了GIS总结器皿件（visual summary），还缺少了主要用途医患携手对政府的MATCH-IT交互器皿件（）。诊断外科医生在打算向病变自荐SGLT-2类似器皿或GLP-1激素抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互器皿件较慢转发手册自荐发表文章意见及其依据。这些器皿件直观易懂，诊断外科医生用到时不必像阅读传统手册一样，并不需要把完全一致的自荐内容及病变潜在的确实会和预见烂熟于心，而后再顺利进行诊断实证。这些器皿件相当多适合从事非白血病专科的五年制外科医生和普通Cornelius。

当诊断外科医生在内科或病房接诊某一病变时，首先确切能够人群归类，随后定位到对应当的自荐条目。诊断外科医生可以较慢阅读针对该病变的自荐发表文章意见，如并不需要顺利进行医患携手对政府可以点击下面的事实资讯（evidence profiles），查阅用到或用到这两种制剂之一所对应当量化的确实会和预见。随后的个体化慎重考虑（individual consideration）里面包括了不可或缺实证通则（practice issue），就是指出诊断外科医生在用到里面的完全一致细则和用到小技巧。如希望通过该较慢自荐顺利进行医患携手对政府，还可以进一步点击该网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）离开MAGICapp游戏平台顺利进行手册转发。该游戏平台可以转发手册全文，其里面的研究工作事实（research evidence）器皿件可以缺少完整的事实资讯。而对政府辅助（decision aids）器皿件可以设法病变更是快更是容易的理解其应该投入用到制剂所导致的确实会和预见，减低医患交谈可靠性，使在内科诊则有病房床旁实现白血病口服的医患携手对政府踏入确实。

4、如何看待淀粉酶血浆和皮质醇压制 该较慢自荐和近年来多项诊断实证手册里面所采用的“基于弧确实会的对政府方式上”里面，淀粉酶血浆和皮质醇监测导致的设法非常有限。在该较慢自荐里面，皮质醇压制不满意大部分作为心膀胱疟疾的凶险诱因之一，主要用途划分无坚实冠心病及慢病态消化道病病变的弧确实会归类。那么，淀粉酶血浆和皮质醇压制应该就不极其重要了呢？这个不可或缺问题要从两上都回答。 一上都，淀粉酶血浆“试行”（或称达到个体化压制能够）作为白血病病患可行性选择依据的地位确实被很弱化了。淀粉酶血浆近年来已踏入白血病管理里面最稳定反应当皮质醇长期压制的极其重要替代绕道（surrogate outcome）。但替代绕道基本上不是病变极其重要的绕道（patient-important outcome，PIO），大部分当欠缺PIO时才会并用替代绕道顺利进行诊断对政府。随着大量白血病冠心病拮据研究工作（CVOT）结果的公布，SGLT-2类似器皿和GLP-1激素抑制作用大部分有大量PIO的事实，且并没发现淀粉酶血浆或其他压制就是测试方法对其存在显著负面影响。因此，目前所采用的“基于弧确实会”的病患策略性在循证药学上相比之下基于淀粉酶血浆的对政府更是为有可靠性。如果从历史的眼光看待白血病的监测就是测试方法，从只不过的尿糖、耐受皮质醇到如今的淀粉酶血浆，其诊断意义除此以外较强阶段病态。这些替代绕道的价值本身是药学研究工作根据其与PIO的相关病态赋予的，而随着有机体对药学和生器皿科学了解到的不断加深，这些替代就是测试方法将不断迭代，直到PIO可以实际上就是指导工作诊断对政府。诊断外科医生和病变应当随时意识到2M-白血病的病患最终能够是通过传染病癌症改善病变的穷困质量，该线病变寿命，皮质醇压制本身大部分是一种手段，而并非2M-白血病的病患最终能够。 另一上都，PIO为出发点的诊断对政府现阶段可以让淀粉酶血浆退出世界舞台吗？答案确实应该定的。本较慢自荐里面，大部分慎重尽量避免冠心病、脑血管、高皮质醇和消化道等替代绕道，而并没慎重尽量避免白血病的神经危及、眼底危及、白血病相关感染者和白血病的急病态癌症。这些白血病癌症的防治并非不极其重要，但仍欠缺一些PIO出发点的事实，而在该较慢自荐里面无法体现。慎重尽量避免冠心病及慢病态消化道病为白血病最极其重要的疟疾负担举例，在根据该较慢自荐投入用到或不投入用到SGLT-2类似器皿和GLP-1激素抑制作用后，仍需检查和淀粉酶血浆和皮质醇压制情况，并详见其他诊断实证手册应该投入用到其他降糖制剂或生长激素。 5、其他口服细则 较慢自荐还详见了其他实证通则（practice issue）。例如，用到SGLT-2类似器皿时可慎重考虑多饮水，以避免口干和传染病脱水。根据美国的食品药品监督管理局（FDA）批文规定，恩格列净不应当主要用途eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当主要用途eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变大部分有膀胱功能衰竭或已在接受静脉注射则不应当继续用到SGLT-2类似器皿。GLP-1激素抑制作用应当警惕在30 ℃表列环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃表列保存）。 SGLT-2类似器皿和GLP-1激素抑制作用单独用到除此以外不引起低皮质醇，但如与其他存在低皮质醇确实会的制剂（如生长激素或磺脲类）联用时确实会有低皮质醇确实会。因此，在皮质醇试行或接近试行的2M-白血病病变里面投入用到两种制剂之一，则应当警惕将有潜在低皮质醇确实会制剂的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强度的病患。 6、总结 SGLT-2类似器皿和GLP-1激素抑制作用可以有效降低2M-白血病病变的冠心病及慢病态消化道病确实会，但也存在潜在的确实会和口服负担。诊断外科医生应当相适应病变的实际情况及合理偏好，携手订定符合病变的个病态化可行性。2021年5月新颁布的《SGLT2类似器皿和GLP-1激素抑制作用病患2M-白血病的诊断实证手册》BMJ较慢自荐为不能不五年制外科医生在诊断实证里面选用这两种制剂缺少详见，并可作为医患携手对政府的辅助器皿件。

专家学者简介

李舍予，药学博士，湖南大学特罗斯季亚涅齐所医院激素代谢器皿科大学教授，政治学研究工作生讲师。乐山市学术和技术优秀教师后备人选（第十三批），湖南大学特罗斯季亚涅齐所医院里面国循证药学里面心循证评价与较慢手册研究工作组副主任/里面国MAGIC里面心督导负责人，里面华白血病学会肥胖症与白血病学组副主任，乐山市传染病药学会激素代谢器皿病态疟疾应对该协会副主任副主任，乐山市药学会心身药学专委会副主任，乐山市医师协会激素代谢器皿科医师该协会秘书，乐山市医促会睾丸及甲状旁腺疟疾专委会常务副主任，乐山市医促会白血病及代谢器皿病态疟疾专委会副主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文学术期刊副所长，《里面国五年制药学》杂志青年人副所长，Diabetes Care，Diabetes等80余种里面英文学术期刊审稿人。主持科研人员、乐山市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一作者或网络系统作者在BMJ、Diabetes Care等国内外学术期刊发表文章论文数十篇，曾作为诊断任主席牵头订定的国际白血病诊断实证手册。

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编者 | 张小龙